Estimulação cerebral profunda (DBS)

A estimulação cerebral profunda é um tratamento cirúrgico em que eletrodos finos são colocados em uma área do cérebro localizada com precisão e conectados a um pequeno gerador de pulsos implantado sob a pele do tórax. O gerador envia impulsos elétricos contínuos e finamente ajustados que interrompem a sinalização irregular responsável pelo tremor, pela rigidez e pelos movimentos involuntários.

Costuma ser descrita como um marca-passo cerebral, e a comparação é justa: nada é removido ou destruído, a estimulação pode ser ajustada de fora do corpo a qualquer momento e todo o sistema pode ser desligado ou retirado se deixar de servir ao paciente. Essa reversibilidade é a diferença mais importante entre o DBS e os procedimentos de lesão como o MRgFUS.

O DBS está em uso clínico desde o fim dos anos 1990 e é uma opção consolidada e apoiada por diretrizes para doença de Parkinson, tremor essencial e distonia. Não é experimental.

Nos distúrbios do movimento, certos circuitos profundos do cérebro disparam em um ritmo anormal e excessivamente sincronizado. A medicação tenta corrigir isso quimicamente, e por isso seu efeito sobe e desce a cada dose. O DBS age eletricamente e de forma contínua, e por isso suaviza os picos e vales que a medicação deixa.

O alvo é escolhido conforme a doença e os sintomas que mais incomodam o paciente:

A resposta à levodopa pesa mais do que qualquer outro fator isolado. Como regra prática, os sintomas que melhoram quando o remédio funciona são os que provavelmente melhorarão com o DBS; os sintomas que nunca respondem à medicação — com a importante exceção do tremor — também não costumam responder à estimulação.

O DBS geralmente não é recomendado quando há declínio cognitivo significativo, depressão não controlada, uma condição clínica instável ou diagnóstico de parkinsonismo atípico (como atrofia de múltiplos sistemas ou paralisia supranuclear progressiva) em vez da doença de Parkinson propriamente dita. Parte do valor de uma boa avaliação é justamente descartar isso antes de alguém comprar uma passagem.

Não pediremos que você viaje sem uma avaliação preliminar. Antes de qualquer plano, solicitamos:

• Laudos recentes do neurologista
• Ressonâncias magnéticas cerebrais recentes
• Uma lista detalhada e atual dos medicamentos, com doses e horários
• Vídeos dos sintomas motores — tremor, marcha, rigidez — gravados tanto no estado «on» quanto «off»

Os vídeos pesam mais do que a maioria imagina. Dois minutos de gravação caminhando antes da primeira dose da manhã dizem à equipe cirúrgica mais do que várias páginas de laudos.

Ao chegar, a equipe repetirá os exames de imagem e o preparo pré-operatório. Não é duplicação por duplicação: a localização estereotáxica exige imagens de alta resolução com protocolo específico, obtidas no mesmo equipamento usado para planejar a cirurgia.

O DBS é realizado em duas etapas, geralmente com alguns dias de intervalo.

Primeira etapa: colocação dos eletrodos. Um quadro estereotáxico ou um sistema de navegação sem quadro fixa a cabeça em uma posição conhecida em relação às imagens de planejamento. Pequenas aberturas são feitas no crânio e os eletrodos são avançados até o alvo planejado. Durante boa parte dessa etapa o paciente fica acordado e confortável, porque a equipe precisa confirmar o alvo testando: a estimulação é aplicada e o paciente relata o que sente enquanto a equipe observa diretamente o tremor e a rigidez.

Segunda etapa: colocação do gerador. Sob anestesia geral, o gerador de pulsos é implantado sob a pele, abaixo da clavícula, e conectado aos eletrodos por cabos tunelizados sob a pele do pescoço. Depois de cicatrizado, nada fica visível por fora.

Ficar acordado não é tão assustador quanto parece. O cérebro não tem receptores de dor e a anestesia local cobre o couro cabeludo. Os pacientes costumam descrever a experiência como longa, e não como dolorosa. Se for difícil para você ficar parado ou se comunicar, avise: existem técnicas com o paciente dormindo e a equipe avaliará se alguma é adequada ao seu caso.

O estimulador em geral não é ligado imediatamente. O inchaço ao redor dos eletrodos produz uma melhora temporária dos sintomas — o chamado efeito microlesão — que tornaria enganosos os ajustes iniciais. A programação costuma começar algumas semanas depois da cirurgia.

A programação é um processo, não uma consulta. Ao longo de várias sessões a equipe ajusta a seleção de contatos, a voltagem, a largura de pulso e a frequência, enquanto a medicação é reduzida em paralelo. Boa parte do benefício que os pacientes lembram vem dessa fase, e não da cirurgia em si, e por isso pedimos que planejem uma permanência de três a quatro semanas, e não apenas a semana cirúrgica.

Não compre a passagem de volta para a semana seguinte à cirurgia. Viagens aéreas costumam ficar restritas por pelo menos 10 a 14 dias, porque as mudanças de pressão na cabine podem ser perigosas enquanto pequenas quantidades de ar permanecem dentro do crânio (pneumoencéfalo).

O DBS não cura a doença de Parkinson e não interrompe sua progressão. O que ele faz de forma confiável, em pacientes bem selecionados, é:

• prolongar os períodos «on» em que a medicação funciona
• reduzir tremor, rigidez e lentidão nesses períodos
• reduzir os movimentos involuntários causados pela medicação
• permitir uma redução significativa da dose diária

Entre os sintomas que não costumam melhorar estão os problemas de equilíbrio já presentes no melhor estado «on», o congelamento da marcha que não responde à medicação e os sintomas cognitivos. Ser claro sobre isso antes da cirurgia é a diferença entre um paciente satisfeito depois e outro decepcionado apesar de um resultado objetivamente bom.

O DBS é uma neurocirurgia e traz riscos reais, ainda que incomuns: sangramento dentro do cérebro, infecção ao redor do material implantado, migração ou fratura dos cabos, crises epilépticas e efeitos colaterais ligados à estimulação, como alterações da fala, do equilíbrio ou do humor. A maioria dos efeitos ligados à estimulação pode ser reduzida ou eliminada com reprogramação, uma das vantagens práticas de um sistema reversível.

O gerador de pulsos tem bateria com vida útil limitada. Dispositivos não recarregáveis são trocados após alguns anos em um procedimento curto; os recarregáveis duram bem mais, mas exigem recargas regulares em casa. Seu cirurgião discutirá qual se encaixa nas suas circunstâncias, inclusive a facilidade de voltar para uma troca.

Sua consulta incluirá números específicos para o seu caso. Não publicamos taxas gerais de complicação nesta página: um número citado sem o contexto de idade, comorbidade e alvo não é informação.

Leia a comparação completa na página do MRgFUS, ou envie seus exames e diremos para qual deles o seu caso realmente aponta.

A cirurgia é realizada no PARMER, Hospital Medipol Acıbadem: um centro acreditado pela JCI dentro do Medipol Health Group, com a infraestrutura de imagem neurocirúrgica e de terapia intensiva que a neurocirurgia funcional exige.

Em torno da equipe cirúrgica, um coordenador fica com você: avaliação preliminar, carta-convite para o visto, transfer do aeroporto, um intérprete médico no centro cirúrgico, hospedagem perto do hospital e as chamadas de acompanhamento depois do retorno. A interpretação importa aqui mais do que na maioria dos procedimentos: durante a localização com o paciente acordado, você precisa poder dizer «minha mão está formigando» e ser entendido na hora.

O acompanhamento é agendado, não improvisado: teleconsultas em 1 semana, 1 mês, 3 meses e 6 meses, em conjunto com o seu neurologista no seu país.